Поиск курорта:
- Россия и СНГ
- Курорты мира
Санаторно-курортная карта Форма №072/у-04 Санаторно-курортная карта для детей. Форма № 076/у-04
Санаторно-курортная карта Форма №072/у-04
Скачать MS-Word (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794,от 23.07.2010 № 545н)
Санаторно-курортная карта Форма №072/у-04 > ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта» > Санаторно-курортная карта для детей. Форма №076/у-04 > ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей» >
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256 ---------------------------------------------------------------------------------------------- Медицинская документация Форма N 072/у-04 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ ____________________________________ (адрес) ─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Санаторно-курортная карта N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │ проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Запол- ┌─┬─┬─┐ няется 8. Код льготы │ │ │ │ только └─┴─┴─┘ для ┌─┐ граж- 11. Сопровождение <*> │ │ дан └─┘ полу- (отметить символом "V" чате- при необходимости сопровождения) лей соци- 9. Документ, удостоверяющий аль- право на получение набора ных социальных услуг услуг. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ лицевого счета) 12. Место работы, учебы ________________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________ 3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10 16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐ курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней └─┘ └─┘ курса └─┴─┘ (отметить нужное символом "V") ┌────────────────┐ 20. Путевка N │ │ └────────────────┘ 21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением (подпись) или председатель ВК ___________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту __________________ санаторно-курортной помощи ┌─┐ ┌─┐ (отметить _______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное (виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V") их переносимость) Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ 7. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐ улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ (отметить нужное символом "V") 9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │ └─┘ └─┘ 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно- (подпись) курортной организации ___________ (подпись) МП Для типографии! Формат А4
Санаторно-курортная карта Форма №072/у-04 Скачать MS-Word (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794,от 23.07.2010 № 545н)
ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта»
Санаторно-курортная карта для детей. Форма № 076/у-04
ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей»
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
№ 256
------------------------------------------------------------------------------------
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта для детей № ____
от "__" _________ 20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
фамилия имя отчество
Данные ребенка заполняются полностью
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места развития (болезни) │ │ │ │ │ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол- ┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код льготы │ │ │ │
ся └─┴─┴─┘
толь- ┌─┐
ко 11. Сопровождение <*> │ │
для └─┘
граж- (отметить символом "V"
дан при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци- право на получение набора
аль- социальных услуг
ных ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
луг. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета
12. Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место работы родителей _____________________________________________________
14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Ребенок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________
3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
4.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды лечения, количество процедур,
их переносимость) ┌─┐ ┌─┐ (отметить
_____________________________________ 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ___________________________________________________________
16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
18. Пользовался ли 18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │
санаторно-курортным └─┘ └─┘ └─┴─┘
лечением ранее (отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата
посещения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
22.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
22.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
24. Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐ 25. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
26. Путевка N │ │
└────────────────┘
27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________
(подпись) или председатель ВК (подпись) МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых подписей, наличия печати
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐ без ┌─┐ ┌─┐
улучшение │ │ шение │ │ пере- │ │ ухудшение │ │
└─┘ └─┘ мен └─┘ └─┘
(отметить нужное символом "V")
8. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ (отметить
потребовавших отмену процедур: 8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и
сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись) курортной организации (подпись) МП
Для типографии! Формат А4
Санаторно-курортная карта для детей. Форма № 076/у-04 Скачать MS-Word
Инструкция по заполнению формы № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей»
ВВЕРХ
Приложение № 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта»
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Санаторно-курортная карта является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
В пункте «№ истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счет по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты «Место работы, учебы» и «Занимаемая должность, профессия» заполняются со слов больного.
Пункт «Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение» заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований» заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10, по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте «Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга» лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794)
В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного-заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно- поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при поступлении» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению», заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
Инструкция по заполнению формы № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей»
Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п.п.8-11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
Санаторно-курортная карта является документом лечебно-профилактического учреждения, записи в котором относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников лечебно-профилактического учреждения.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
В пункте «№ истории развития (болезни)» указывается номер учета данного документа, установленный.лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счет по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты «Образовательное учреждение» и «Место работы родителей» заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты «Анамнез», «Наследственность», «Профилактические прививки», «Анамнез настоящего заболевания», «Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее», «Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения», «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)» заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте « «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи»
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению», заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте «Контакты с больными инфекционными заболеваниями» с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт «Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний» заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №256 (ред. от 24.12.2008) "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (вместе с "Инструкцией по заполнению формы № 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по заполнению формы № 072/у-04 "Санаторно-курортная карта", "Инструкцией по заполнению формы № 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
