Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.1999 № 90н		Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.1999 № 90н		Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.1999 № 90н	
Код по ОКУД: 0791612		Код по ОКУД: 0791612		Код по ОКУД: 0791612	
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА №		Серия				Отрывной талон
к санаторно-курортной		Талон на проживание	
								к путевке №		Серия			
	Санаторно-курортная организация (учреждение)			путевке №		Серия					
	наименование						с "		"				г.	
					Санаторно-курортная организация				по "		"				г.	
	для лечения взрослого (с ребенком), ребенка					(учреждение)							
		подчеркнуть								Ф.И.О. обслуживаемого лица
(на два лица)		
	Адрес, тел. / факс, код ОКПО, лицензия №					Получатель							
						Ф.И.О.						
									Корпус		Комната			
					обслуженного лица									
	Профиль санаторно-курортной организации (показания для лечения								Талон выдан			
	указываются на обороте)										М.П. 	подпись		
					и фамилия, имя ребенка								
					Продолжительность лечения						
											
					с "		"			по				Талон на питание		
	Получатель (покупатель)					"		"				г.				к путевке №		Серия			
		фамилия, имя, отчество				Оплаченные и предоставленные услуги: проживание; диетическое питание; курортное лечение, курортно-досуговое обслуживание									
	Фамилия, имя ребенка									с "		"				г.	
									по "		"				г.	
											
	Продолжительность лечения: с "		"		по "		"				г.								Ф.И.О. обслуживаемого лица
(на два лица)		
												
						Стоимость путевки:							
	Стоимость путевки:		руб.					руб.				Стол			
		сумма прописью					сумма прописью					Талон выдан			
							Продавец:						М.П.	подпись		
	Дата продажи: "		"				г.													
											М.П.									
												
	Продавец												Талон на лечение		
		подпись		расшифровка подписи				С перечнем и стоимостью предоставленных услуг согласен (не согласен).						
												к путевке №		Серия			
	М.П.										
									с "		"				г.	
					Получатель:					по "		"				г.	
					Разногласия по перечню и стоимости оказанных услуг указываются на обороте настоящего отрывного талона, подписываются покупателем и должностным лицом организации, заверяются печатью.						
									Ф.И.О. обслуживаемого лица
(на два лица)		
											
	Путь следования:										
	город, ж/д станция (аэропорт), транспортные средства до места								Талон выдан			
	расположения организации									М.П. 	подпись		
												
Оборотная сторона
	Санаторно-курортная путевка	Показания для лечения	
	выдается потребителю по
предъявлении медицинской справки. 	
		
	Ознакомлен:	
			
	(подпись обслуживаемого лица)