Приложение
к письму Фонда социального страхования Российской Федерации
от 05.12.2005 № 02-18/11-12389
Региональное отделение  
(название регион. отделения)
от страхователя  
(название организации, учреждения)
ЗАЯВКА
от “		”		2006 года	
Организация  
(название организации)
просит оказать содействие в приобретении путевок в санаторно-курортное учреждение (указать название детских санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия) для оздоровления детей застрахованных граждан в соответствии с решением комиссии по

социальному страхованию (Протокол заседания комиссии от		№		).	
Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, прилагается.
№ п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Домашний адрес ребенка, телефон	Ф.И.О. родителя	Название санаторно-курортного учреждения	Дата заезда	
1	2	3	4	5	6	7	

Руководитель предприятия				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Председатель комиссии
по социальному страхованию				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.